Kadınlarda Kısırlık

1- Üreme organları dışındaki faktörler: Bunlar, tüm vücudu ilgilendiren tüberküloz, aşırı derecede kansızlık veya ağır bir ateşli has­talık olabileceği gibi şeker hastalığı, tiroid bezi hastalıkları (guatr, hi-pertiroidi) ve böbreküstü bezi hastalıkları (cushing) gibi hormonal has­talıklar olabilir.
Üreme organlarının dışında olan bu gibi faktörler, kadınların yak-jlaşık yüzde 15-25'inde kısırlığa yol açmaktadır.
2- Üreme organlarına ilişkin kısırlık nedenleri: Çocuğu ol­mayan 100 kadından yaklaşık 77'sinde neden, üreme organlarındaki bir bozukluktur. Bundan sonraki bölümde, kadın üreme organlarını dış­tan içe doğru sırayla inceleyerek kısırlığa yol açan faktörleri birer bi­rer açıklayacağız.

Vulvaya ait kısırlık nedenleri
Vulva, kadınların dış üreme organıdır. Vulvadakl bir bozukluk kı­sırlık nedeni olmadan önce âdet görememe, cinsel birleşme yapama­ma gibi daha ciddi sorunlarla karşınıza çıkar. Başka bir ifade ile böyle bir hasta, kısırlıktan önce yukardaki şikâyetlerle ortaya çıkan, kısırlık ikinci planda kalır.

Vaginaya ait kısırlık nedenleri
Vagina, halk arasında döl yolu veya hazne olarak bilinir. Cinsel bir­leşme sırasında erkek, spermlerini vaginaya bırakır ve buradan da ra­him içine ve tüplere geçiş olur. Vaginanın doğuştan bazı yapısal bo­zuklukları (hiç olmayışı, bölmeli oluşu) vulvada olduğu gibi kısırlık­tan önce âdet görememe veya cinsel temas olmaması qibi şikâyetle­re yol açar.

Bundan başka vagina iltihaplan (vaginitisler) genelde kısırlık ne­deni olmamakla birlikte, ağır ve uzun süren vagina ihtilapları tek başı­na kısırlık nedeni olabilmektedir. Böyle bir vaginitis, vagina ortamının asitli olmasına ve dolayısıyla spermler için elverişsiz bir ortama ne­den olurlar. Bunun yanında vaginitislerde cinsel birleşmenin ağrılı olu­şu da gebelik şansını azaltan bir diğer faktördür.

Bunlardan başka son yıllarda belirli bir şikâyete yol açmayan fa­kat vaginada bulunması kısırlık nedeni olarak ortaya atılan mikroplar (Klamidiler, Mikoplazmalar) da ileri sürülmüştür.
Vaginanın boyunun uzunluğu yada kısalığı kısırlık nedeni değil­dir. Bir kadının vaginası normal cinsel birleşmeye engel olmuyorsa kı­sırlığa da neden olmaz.

Rahim ağzına ait kısırlık nedenleri (Servikal faktör)

Kadınlarda kısırlık nedeni olarak rahim ağzı önemli bir yer alır. Ge­be kalamayan kadınların yaklaşık yüzde 10-50'sinde, gebe kalmayı en­gelleyen faktör rahim ağzına ait nedenlerdir. Bu nedenleri aşağıda sı­rayla görelim:

1- Servikal mukus: Rahim ağzında bulunan bezler sümüğe ben­zer, akışkan ve yapışkan özellikte "servikal mukus" isimli bir salgı ya­parlar. Bu mukus cinsel temas sırasında vaginaya bırakılan spermle­rin rahim içine geçişleri için katkıda bulunur. Servikal mukusun göre­vini tam olarak yapabilmesi için normal özelliklerde olması gerekir.
Kadınların ortalama 28 günlük âdet periyodları boyunca hormonal faktörlerin etkisinde kalarak servikal mukus da birtakım değişikliklere uğrar. Yumurtlama döneminde bu mukusun miktarı artar, yoğunluğu azalarak sulanır, daha akışkan bir hale dönüşür. Bu değişiklik sperm­lerin rahim içine geçişi için en uygun ortamdır. Âdet periyodunun di­ğer dönemlerinde ise bu özellik görülmez. Normalde servikal mukus spermler için elverişli olan alkali özelliktedir. Fakat iltihaplar bu özel­liği asit yöne kaydırarak spermler için uygun olan bu özelliği bozarlar.
2- Rahim ağzının doğumsal bozuklukları: Rahim ağzı hiç olmayabilir, normalden dar olabilir, içinde bir bölme olabilir ya da çift rahim ağzı olabilir.
3- Rahim ağzı yapışıklıkları: Doğum.düşük, kürtaj ya da rahim ağzına uygulanan bir müdahale sonucu rahimağzı kanalı birbirine yapışabilir ve daralabilir. Böylelikle spermlerin geçişi güçleşir.
4- Rahim ağzını kapatan tümörler: Rahim ağzından kaynak­lanan ya da buraya yerleşen tümörler spermlerin geçişini engelleye­rek kısırlığa yol açarlar.
5- Rahim ağzının yetersiz olması (Servikal yetmezlik): Ra­him ağzının bir diğer önemli görevi de, gebelik boyunca rahim ağzını kapalı tutmaktır. Bazı kadınlarda gebelik belirli bir aya ulaştığında, ra­him ağzı bu görevini yapamaz ve gevşeyerek açılır, bunun sonunda da düşükler olur. Böyle kadınlar arka arkaya düşükler yaparak, sonuçta çocuk sahibi olamazlar.
6- Rahim ağzının iltihapları (Servisitler): Rahim ağzı iltihap­ları, servikal mukus yapımını bozarlar ve ayrıca bu mukustaki iltihap spermlerin yaşamını olumsuz yönde etkilerler. Böylelikle kısırlık ne­deni olabilirler.

Rahime ait kısırlık nedenleri
Bilindiği gibi kadın yumurta hücresinin, erkek döl hücresi (sperm) ile döllenmesini takiben yaklaşık 280 günlük gebelik süresi rahim için­de devam etmektedir. Bu nedenle rahim normal yapı ve özellikte olmalıdır.
Rahimin doğumsal gelişim bozuklukları, örneğin, boynuzlu rahim, bölmeli rahim birer kısırlık nedeni olabilir. Ancak, böyle kadınlarda dü­şüklere ve erken doğumlara daha sık rastlanmaktadır.
Halk arasında"rahimin arkaya dönük oluşu" veya "rahimin ters oluşu" önemli bir kısırlık nedeni olarak kabul edilmektedir. Fakat ra-himi arkaya dönük olan her kadın kısır değildir. Ancak yapılan tüm araş­tırmalara rağmen, kısırlık için bir neden bulunamazsa, ancak bu tak­dirde, rahimin ters oluşu kısırlıktan sorumlu tutulabilir. Halbuki rahi-mi ters olan pek çok kadın kısırlıktan yakınmadıkları gibi,tam tersine gebelikten korunma yöntemleri uygulayarak, fazla sayıda çocuk do­ğurmaktan kaçınırlar.

Rahime ait tümörlerde gebelik şansını azaltırlar. Kadınlarda sık­lıkla görülen "myomlar" bazen kısırlık nedeni olabilmektedir. Bir ka­dında myom oluşu, onun gebe kalma şansını yaklaşık yüzde 30 ora­nında azaltmaktadır.
Buraya kadar rahimin anatomik yapısı ile ilgili kısırlık faktörlerini inceledik. Bundan başka rahimin iç tabakasını oluşturan ve rahim iç örtüsü (endometrium) adını alan gebeliğin yerleştiği ve devam ettiği önemli bir tabaka vardır. Bir gebeliğin oluşumu ve devamlılığında da bu tabakanın sağlıklı oluşu gereklidir. Bu rahim iç örtüsü bir kadının âdet siklusu boyunca (ortalama 28 gün) hormonların etkisinde kala­rak değişikliklere uğrar, başka bir deyişle her ay gebelik için hazırlık yapar. Bu hazırlık, gebelik oluştuğunda sürekliliğini korur ve gebeli­ğin sonuna kadar devam eder. Eğer gebelik oluşmazsa, gebelik için hazırlanmış bu tabaka, her ay âdet kanaması şeklinde dışarı atılır. Bu nedenle, rahim iç örtüsünün, dengeli bir şekilde gelişimini bozan de­ğişik faktörler kısırlığa yol açarlar. Bu faktörleri aşağıda sırayla kısa­ca inceleyebiliriz.
Rahim boşluğunu çevreleyen rahim iç tabakasının (endometrium) iltihapları (endometritis) da, spermlerin yaşama şansını azalttığı ve döl­lenmiş ovumün yerleşmesini zorlaştırdığı için kısırlık nedeni olabilir.; Bazen de bu tabakayı ilgilendiren "Asherman sendromu" isimli bir has­talık kısırlık nedenidir.
Kadın kısırlığı Bu hastalıkta, rahim iç duvarları ya tamamen ya da kısmen birbiri­ne yapışmıştır (sinesi) ve rahim boşluğu ortadan kalkmıştır. Böyle bir durumda kadın genellikle âdet görememekten de şikâyetçi olmaktadır.

Kısırlık yalnızca bir cinsiyete atfedilecek bir sorun değildir, hem erkek hem de kadınları etkileyebilir. Tıbbi olarak bir yıl boyunca korunmasız ve düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebelik oluşmamasına kısırlık (infertilite) denir. Eğer daha önce çocuğunuz olmadı ise primer infertilite, daha önce çocuğunuz oldu ancak şu anda istediğiniz halde olmuyorsa sekonder infertilite olarak adlandırılır. 

Kadınlarda kısırlık
Eskiden kısırlık sorununun her zaman tamamen kadınlardan kaynaklı olduğu düşünülürdü ancak bilim ve tıp alanında yaşanan gelişmeler sonrası görüldü ki erkekler de kadınlar gibi kısırlıktan sorumlu olabiliyorlar. Artık erkeklerin de kadınlar kadar kısırlıktan sorumlu olabileceği toplum tarafından yaygın olarak kabul görmekte.  Kısırlık problemi yaşayan çiftlerin yaklaşık %40’ında kadınlardan kaynaklı bir sorunun altta yattığı düşünülmektedir. 

Kadınlarda kısırlık sebepleri çok sayıda ve çeşittetir ancak en sık görülenlerini şöyle sıralayabiliriz:

Fallop tüplerinin tıkanıklığı veya hasarı
Yumurtlama problemleri – genellikle düzensiz adet görme veya poli kistik over sendromu (PCOS) gibi hormonal hastalıklardan kaynaklanır
Endometriosis
Fibroidler
Servikal mukustan kaynaklanan problemler
Poli kistik over sendromu (PCOS)
Vakaların %15 ila 20’sinde doktorlar kısırlığın sebebini kesin ve net olarak ortaya koyamamaktadır. Bu durum da açıklanamayan infertilite olarak adlandırılmaktadır. 
Fallop tüplerinin normal çalışması enfeksiyonlardan etkilenebilir. Enfeksiyonlar nedeniyle fallop tüplerinde tıkanıklıklar meydana gelebilir. Bu durumda döllenmiş yumurta rahime ulaşamaz ve dolayısıyla gebelik oluşamaz. Klamidya gibi cinsel yolla bulaşan hastalıklar hiçbir belirgin semptom vermeden uzun süre sessiz kalabilirler. Fallop tüplerinde tıkanıklıklara yol açan enfeksiyonların başta gelen etkenlerinden biri de klamidyadır. Klamidya enfeksiyonu yüzünden tüpleri tıkanan kadınlar genellikle gebe kalmaya çalışana kadar bunun farkına varmazlar. 
Eğer aile kurmayı düşünüyorsanız ve siz veya eşinizin kısırlık sorunu yaşayabileceğini düşünüyorsanız bir doktora başvurmanız iyi olur. Ancak kısırlık tanımındaki kriterlere –en az bir yıl boyunca korunmazıs ve düzenli cinsel ilişki- uygun değilseniz kısırlık tedavisi alamazsınız. Bununla birlikte bir yıllıkzaman dolar dolmaz bu sorunu araştırmaya başlayabilirsiniz. Kısırlık tedavisinin sizin için faydalı olacağının garantisi yoktur ancak olasılıkları değerlendirmenin de hiçbir zararı dokunmaz.

Tüp Tıkanıklıkları: Tüpler genellikle enfeksiyonlar, endometrioma ve geçirilmiş cerrahi işlemlerine bağlı olarak tıkanır. Enfeksiyonların neredeyse tamamı ise cinsel yolla bulaşan mikroplar ile olur. Bu mikroplardan en önemlileri gonore (bel soğukluğu) ve klamidyadır. Türkiye de diğer bir önemli etken ise tüberkülozdur (verem hastalığı). Tüberküloz mikrobu solunum yolu ile alındıktan sonra akciğerlere yerleşir ve buradan kan yolu ile tüplere gelerek tüpleri tahrip eder.

Bunların dışında geçirilmiş cerrahi müdahaleler (myom veya kist alınması veya endometriosis cerrahisi) sonucunda da tüpler tıkanabilir veya tüp-yumurtalık ilişkisi bozulabilir. çocuk sahibi olan kadınların aile planlaması yöntemi olarak tüp bağlanmasını seçtiği durumlarda da tüpler tıkalıdır. Tüplerin tıkalı olduğu genlikle HSG adı verilen bir rahim-tüp filmi ile anlaşılır. Tüplerin tıkalı olduğu anlaşıldıktan sonra tıkanıklık rahime bitişik bölgede ise doğrudan tüp bebek yapılması en uygunudur. Mikro cerrahi ile tüpler açılabilse bile bu işlem daha zahmetli olup deneyimli cerrah gerektirir. Tüpler eğer yumurtalığa yakın olan uçlarından tıkalı ise (hidrosalpinks) laparoskopi yapılması gerekir. Laparoskopide tüpler açılmalı açılamıyorsa da alınmalıdır. Hidrosalpinks şeklinde tıkalı tüplerin mevcudiyeti tüp bebek başarısını azaltmaktadır. Bazı çalışmalarda hidrosalpinksi olan kadınlarda tüp bebek ile gebelik oranları yarı yarıya daha az bulunmuştur.

Yumurtlama bozuklukları: Yumurtlama bozukluklarını 3 grup ta inceleyebiliriz.

1. Hipogonadtropik hipogonadism adı verilen ve beyinden salgılanıp yumurtlamayı sağlayan eden hormonların yetersiz olmasından kaynaklanan bir durumdur.  Tedavisinde beyinden salgılanan hormonların yerine konması gerekir. Tedavi ile yumurtlama sağlanırsa gebelik şansı çok yüksek bir gruptur.
2. Hipergonadotropik hipogonadism olarak adlandırılan ve yumurtalık içindeki yumurtaların erken tükenmesine bağlı olan durumdur. Halk arasında erken menopoz olarak da bilinir. Çocuk sahibi olabilmek için bilinen bir tedavisi yoktur. Ancak yumurta bağışı ile gebe kalınabilir
3. Kadınlarda en sık rastlanan hormon bozukluğu polikistik over sendromudur. . Polikistik over sendromlu kızlar genellikle şişmandır, tüylenme ve saçlarda dökülme ve sivilceleşme söz konusudur. Genellikle menopoza kadar düzelmeyen bir hastalıktır. Hastalığı ortadan kaldıracak bir tedavi yöntemi yoktur. Tedavi belirtilere yöneliktir. Nedeni tam olarak bilinmez, erkeklik hormonu salgılayan stroma adı verilen tabakanın kalınlaşması ile karakterizedir. Hastanın tedavisindeki en önemli ve birinci basamak kilonun kontrol altına alınması ve kilo verdirilmesidir. Polikistik over sendromlu kadınlar biraz daha zor kilo verirler.

Polikistik Over Sendromu PKO PCOS
Kadınlarda en sık rastlanan hormon bozukluğu polikistik over sendromudur.  Polikistik over sendromlu kızlar genellikle şişmandır, tüylenme ve saçlarda dökülme ve sivilceleşme söz konusudur.  Genellikle menopoza kadar düzelmeyen bir hastalıktır.  Hastalığı ortadan kaldıracak bir tedavi yöntemi yoktur.
Tedavi belirtilere yöneliktir. Nedeni tam olarak bilinmez, erkeklik hormonu salgılayan stroma adı verilen tabakanın kalınlaşması ile karakterizedir. Hastanın tedavisindeki en önemli ve birinci basamak kilonun kontrol altına alınması ve kilo verdirilmesidir.  Polikistik over sendromlu kadınlar biraz daha zor kilo verirler. 

Polikistik over sendromunun bulgularından biri de cilt değişlikleridir.  Yani saç dökülmesi, yağlanma, sivilceleşme gibi şikayetlerdir. Bu cilt değişikliklerinin tedavisinde erkeklik hormonlarını baskılayan ilaçlar kullanılması gerekir. 

Polikistik over sendromunun diğer bir bulgusu ise yumurtlamanın seyrek veya hiç olmamasına bağlı adet düzensizliği ve gebe kalmanın engellenmesidir. Henüz evlenmemiş veya çocuk sahibi olmak istemeyen kadınlarda bu adetler doğum kontrol hapları ile düzenlenebilir. Ancak çocuk sahibi olmak isteyen kadınlarda, yumurtlamayı uyarıcı ilaçların kullanılması gerekir.

Polikistik over sendromlu kadınlar uzun vadede birkaç yönden risk altındadırlar. Bunlardan bir tanesi kan yağlarının yüksek olmasına bağlı olarak bu kadınlarda ilerleyen yaşlarda koroner damar hastalıklarına yakalanma riskinin normal populasyona göre çok daha yüksek olmasıdır. Ayrıca polikistik over sendromlu (pcos) kadınlarda memede ve rahim içi tabakasında kanser oluşumu daha fazla görülmektedir. Ayrıca gebe kaldıklarında yüksek tansiyon ve gebelikteki gizli şekerin ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir.

PKO kadınlarında aynı zamanda menopozdan sonraki dönemlerde şeker hastası olma riski daha yüksektir. Dolayısıyla hastalığın uzun vadeli etkilerinin de göz önüne alınması önemlidir. Bütün bu uzun vadeli riskler kilonun kontrol altına alınması, kilo kaybı ve doğru beslenme ile en aza indirgenebilir.